DMLA, la guerre des labos

En France, plus d’un million de personnes sont touchées chaque année par la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Si aucun chiffre précis n’existe à Monaco, le professeur Frédéric Betis, chef du service d’ophtalmologie du centre hospitalier princesse Grace (CHPG), dresse une estimation pour L’Obs’ : «Nous n’avons pas d’étude statistique propre à la principauté. Mais la prévalence de la DMLA est similaire à ceux des pays développés, comme la France. La prévalence globale est de 8 à 10 %. Elle augmente par tranche d’âge, pour atteindre 25 % après 75 ans. »

Maladie

La DMLA est un mal répandu chez les personnes de plus de 50 ans. C’est une maladie dégénérative chronique de la rétine. Elle atteint la partie centrale de la rétine et provoque une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes. Elle se traduit par une perte progressive de la vision centrale. Il en existe deux formes. L’atrophique, pour laquelle il n’existe pas encore de traitement. Et l’exsudative qui peut être soignée. Les traitements ont pour but « d’éviter le développement de petits vaisseaux sur la rétine », explique Stéphane Valeri, conseiller du gouvernement aux affaires sociales et à la santé. Or, c’est ce développement qui est à l’origine de la maladie.

AMM

Il existe donc trois traitements pour lutter contre cette maladie. « Ces trois médicaments sont des anticorps anti-vascular endothelial growth factor (VEGF). C’est-à-dire qu’ils bloquent la molécule appelée VEGF qui est responsable du développement de cette forme de la maladie » explique le professeur Betis. Ces trois médicaments sont développés par des laboratoires différents. Le Lucentis est distribué par le laboratoire Novartis, l’Avastin par Roche et Eylea par Bayer. Mais seul le Lucentis dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Une autorisation nécessaire pour que les médecins puissent prescrire un médicament pour un traitement précis. De plus, une AMM n’est délivrée que sur demande du laboratoire qui veut commercialiser son médicament, comme l’explique à L’Obs’ l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : « Une AMM ne peut être donnée que si le laboratoire en a fait la demande. Mais Roche n’a pas déposé de demande d’AMM sur le marché national ou européen pour le traitement de la DMLA. »

Traitements

Roche est un laboratoire suisse qui commercialise l’Avastin. Gros avantage : le flacon coûte 350 euros et peut être fractionné en plusieurs doses. Du coup, le prix d’une dose est estimé à une vingtaine d’euros seulement. Une dose suffit pour l’injection nécessaire au traitement de la DMLA. Mais au départ, l’Avastin est un anti-cancéreux, comme l’explique le professeur Betis : « C’est un médicament utilisé dans le traitement des cancers colorectaux en perfusion intraveineuse. Son effet sur la DMLA a été découvert par hasard, devant le constat de l’amélioration visuelle d’un patient atteint de DMLA et également porteur d’un cancer colorectal traité par Avastin. »

827 euros

Le Lucentis coûte 827 euros, contre 750 euros l’injection pour l’Eylea de Bayer. « Ce sont des médicaments qui ont été développés pour être injectés dans l’œil pour le traitement de la DMLA. Ils ont obtenu une autorisation pour cette utilisation ophtalmologique en France et à Monaco, respectivement depuis 2007 et 2013, » précise le professeur Betis.

Coût

Monaco suit donc les décisions françaises en matière de législation pour les médicaments. Mais comment expliquer les coûts exorbitants de deux de ces trois traitements ? Tout simplement par le coût de la recherche. « Le prix d’un médicament n’est pas seulement lié à son coût de fabrication, mais surtout à la recherche nécessaire en amont. La législation impose que seuls les médicaments présentant une AMM puissent être prescrits » indique Frédéric Betis.

« Exorbitant »

« Une fois l’AMM obtenue, le médicament passe ensuite en commission de transparence, pour étudier son prix et son remboursement. Cette commission est placée sous l’égide de la Haute autorité de santé (HAS), où siègent 26 membres. Si le prix de certains médicaments peut surprendre, voire choquer, vous seriez tout aussi surpris par le coût exorbitant de la recherche requise pour un dossier scientifique d’AMM… », ajoute le professeur Betis. Sur le site du gouvernement français, on indique que « le prix de vente au public d’un médicament remboursable par les régimesobligatoires d’assurance-maladie est fixé par convention entre l’entreprise exploitant ledit médicament et le comité économique des produits de santé (CEPS). »

Remboursement

Or, le remboursement des médicaments par la sécurité sociale en France ou les caisses d’assurances maladie à Monaco pèse lourd sur les finances. En France, on parle de plus de 400 millions d’euros par an pour le Lucentis. À Monaco, aucun chiffre précis n’a pu être communiqué à L’Obs’. «A ce jour, le système d’information des caisses d’assurance maladie de la principauté ne permet pas d’isoler ces remboursements. On peut indiquer que les prescriptions pharmaceutiques de médecins ophtalmologues d’un montant supérieur à 800 euros, représentent une dépense d’environ 200 000 euros par an. Et que, globalement, le coût du Lucentis pour les caisses sociales de Monaco est donc inférieur à ce montant », précise à L’Obs’ Stéphane Valeri.

Amendement

Début juillet, la France a voté un amendement au budget rectificatif de la sécurité sociale qui permet à l’Avastin de bénéficier d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) à visée économique et non de santé publique. Avec 428 millions d’euros remboursés en 2013, le Lucentis est le médicament qui revient le plus cher à la Sécurité sociale. Une stratégie logique, à l’heure où le gouvernement français cherche à faire 50 milliards d’euros d’économies…

Gefal

Pourtant, à ce jour, Roche n’a pas déposé d’AMM. Or, une étude pilotée par le professeur Laurent Kodjikian, ophtalmologiste et chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon, montre que le Lucentis et l’Avastin ont des résultats assez similaires. La conclusion de l’étude du Groupe d’évaluation français Avastin versus Lucentis (Gefal) est claire : les deux médicaments sont de même efficacité et très bien tolérés.

« Transparence »

Plus étonnant, c’est grâce à l’Avastin que le Lucentis a été développé, selon Frédéric Betis : « L’Avastin est la molécule mère du Lucentis. Donc, le Lucentis, c’est en quelque sorte l’Avastin. » Pour ce professeur, cela expliquerait pourquoi Roche ne dépose pas d’AMM pour l’Avastin : « Pourquoi le laboratoire Roche investirait dans un dossier d’AMM qui a été déjà fait par un autre laboratoire ? Quand bien même le laboratoire Roche investirait en vue de l’obtention d’un dossier d’AMM, je doute que la commission de transparence rendrait un avis favorable à son remboursement étant donné que le médicament ne présente pas de supériorité à celui déjà sur le marché. Surtout que les effets secondaires cardio-vasculaires semblent plus prononcés. »

Amende

Jusqu’à présent, on reprochait à l’Avastin des risques liés au fractionnement de ce médicament. Certains évoquaient aussi quelques effets secondaires sans grande gravité, notamment des infections.

En tout cas, Novartis et Roche sont suspectés d’arrangements pour laisser le Lucentis seul sur le marché. Résultat, au mois de mars, ces deux laboratoires ont été condamnés par l’autorité italienne de la concurrence à une amende de 182,5 millions d’euros. Novartis et Roche ont décidé de faire appel de cette décision.

« Royalties »

En France, des perquisitions ont également eu lieu dernièrement, même si ces deux laboratoires protestent. Mais les soupçons se font plus forts depuis que Roche a racheté Genentech, une entreprise américaine qui a été chargée de développer le Lucentis. Une entreprise à travers laquelle Roche touche des « royalties » sur les ventes du produit de Novartis. Du coup, l’industrie pharmaceutique a tout intérêt à ne rien changer à la situation actuelle afin de maximiser ses profits.

« Infectieux »

En France, le gouvernement essaie donc depuis des mois de rendre possible l’utilisation de l’Avastin. Il a finalement amendé début juillet le budget rectificatif de la sécurité sociale pour autoriser l’utilisation d’un médicament dans une indication différente de celle de son AMM. Du jamais vu en France.

En Allemagne, un arrêté de la cour européenne de justice a donné raison à un laboratoire allemand qui fractionnait l’Avastin, tout en déboutant Novartis. Ne tenant ainsi pas compte des risques qui pourraient être encourus en fractionnant l’Avastin. « Fractionner un liquide expose au risque infectieux en raison des manipulations répétées du même flacon », souligne Betis.

Temporaire

« La RTU pour raison économique est un levier pour avoir recours à l’Avastin. » confirme l’ANSM à L’Obs’. Cette RTU autorise l’utilisation d’un médicament dans un traitement précis pour une durée de 3 ans. Le suivi des patients serait organisé par le laboratoire Roche. Selon Le Parisien, le ministère de la Santé français pourrait déposer un nouveau projet de décret basé cette fois sur une raison de santé publique. Ce qui permettrait d’obtenir un troisième traitement légal sur le marché. Car même si l’Eylea est un peu moins cher que le Lucentis, le coût reste très élevé. Mais comme le Lucentis et l’Aventis sont autorisés, pas sûr que le Conseil d’Etat estime que la santé publique est véritablement en danger.

Utilisation

Comme la France a donné son feu vert à l’Avastin, Monaco va suivre. « Si l’agence nationale française de sécurité du médicament autorisait l’Avastin pour traiter la DMLA, dans une présentation compatible avec son usage ophtalmologique, les ophtalmologistes pourraient alors l’utiliser », confirmait Valeri, interrogé avant que le recours à l’Avastin ne soit autorisé en France. L’Allemagne et l’Italie autorisent déjà l’Avastin. Reste à savoir si les économies espérées seront au rendez-vous.